Uno de los primeros estudios que apuntaba a la posibilidad de que ciertas regiones de frecuencia en la cóclea pudieran estar tan dañadas que evitarlas sería mejor que amplificarlas fue de Hallowell Davis y sus compañeros en 1950. Davis creó una pérdida auditiva temporal unilateral al exponer a sus pacientes al ruido. Se proporcionaron dos pulsadores sin marcar a los pacientes: una que controlaba el nivel de sonido y la otra que controlaba la frecuencia. Se pidió a los pacientes que hicieran coincidir el volumen y la frecuencia de los tonos escuchados en el oído normal con el del oído temporalmente dañado. Para los tonos de baja frecuencia hubo una buena coincidencia uno a uno entre ambos oídos, pero en la región coclear dañada los pacientes escucharon un aumento en la frecuencia como simplemente un aumento en el volumen, pero NO en la frecuencia. Es decir, los pacientes escucharon sonidos en el oído temporalmente dañado como planos en relación con el oído bueno. Clínicamente, uno podría preguntar al cliente con problemas de audición si algún sonido "distorsionado" era agudo o plano. Si el sonido se escuchó como plano, esto es evidencia de una región coclear muerta que debe evitarse en la amplificación posterior. Davis y sus compañeros se refirieron a esto como "diplacusia", pero en la jerga actual, también se referiría como una región coclear muerta.
A pesar de conocer este fenómeno durante más de 70 años, la identificación de regiones muertas cocleares ha sido objeto de mucha investigación en los últimos 15 a 20 años. En una región coclear muerta, "menos es siempre más". Hay que minimizar la ganancia (o alejarse) de las regiones de frecuencia con daño coclear significativo para conseguir una adaptación de audífonos exitosa.
Dos estudios clínicos realizados en conjunto determinan las condiciones audiométricas donde uno probablemente observaría regiones muertas cocleares: Moore y Tan (2003) y Ricketts, Dittberner y Johnson (2008). Mientras que el estudio de Moore y Tan se ocupó del habla y la música, el estudio de Ricketts et al. solo se ocupó del habla. Sin embargo, dado que las regiones cocleares muertas tienen más que ver con la patología coclear y no con el estímulo de entrada per se, ambos estudios pueden extenderse al habla y a la música. Estos estudios nos proporcionan dos reglas generales:
- Si la pérdida de audición es moderada (o superior a 60 dB HL), entonces puede haber regiones muertas cocleares.
- Si la curva del audiograma es muy pronunciada, entonces puede haber regiones cocleares muertas.
Por lo tanto, las regiones cocleares muertas solo deben evaluarse para detectar pérdidas auditivas más significativas, especialmente si hay una audiometría con una curva pronunciada. En contraste, para aquellas personas con una pérdida auditiva leve y suavemente inclinada, las probabilidades son bajas de que haya regiones cocleares muertas.
Tres enfoques clínicos
Además de preguntar al cliente con problemas de audición si escuchó música como aguda o plana (donde "plana" indicaría una región muerta coclear), hay tres enfoques clínicos para localizar y evaluar las regiones cocleares muertas: la prueba TEN (Moore, 2004), el uso de un piano o teclado (Chasin, 2019) o la creación de una "distorsión o-gram" (Wm. Martin, comunicación personal 2021). Cada uno proporcionará información ligeramente diferente y cada uno llevará diferentes cantidades de tiempo.
La prueba TEN (HL)
Una prueba diagnóstica de uso común es la prueba del Ruido de Ecualización de Umbral (TEN) que es una prueba psicofísica eficiente pregrabada clínicamente basada en curvas de enmascaramiento y sintonización coclear (Baer, Moore y Kluk, 2002; Moore, 2004). La prueba TEN original tardó unos 20 minutos en obtener resultados (pasos de 2 dB y frecuencias de prueba de 4 octavas de 500 Hz a 4000 Hz). Usando un ruido enmascarador de forma que imitaba la curva de HL a SPL, Moore, Glasberg y Stone (2004) crearon la versión TEN (HL) y han podido reducir el tiempo clínico a aproximadamente 8-10 minutos. La versión TEN (HL) se ha implementado en algunos audiómetros clínicos.
Dado que las regiones cocleares muertas generalmente se observan cuando hay un daño significativo en las células ciliadas internas, las sugerencias clínicas son realizar esta prueba solo si el umbral audiométrico es superior a 50 dB HL. Moore, Glasberg y Stone (2004) sugieren algunas advertencias al usar esta prueba, ya que estas anomalías en los resultados pueden ocurrir con personas con afectación auditiva central o en casos de neuropatía auditiva.
Piano o teclado
Mientras que el enfoque TEN (HL) para la evaluación de las regiones muertas cocleares se basa en la investigación sobre el enmascaramiento realizada principalmente en la década de 1950, el enfoque del piano se basa directamente en el trabajo de Davis y sus compañeros donde los pacientes con dificultades auditivas con una pérdida auditiva unilateral inducida escucharon sonidos en el oído dañado como planos en relación con su oído normal. A diferencia de la prueba TEN (HL), esta prueba basada en piano dura entre 15 y 20 segundos y permite una discusión clara con el usuario potencial de audífonos sobre algunas modificaciones de ajuste fino que pueden ser necesarias, aparte de las fórmulas de ajuste de audífonos. Cualquier teclado electrónico simple sería suficiente, ya que esta prueba se trata simplemente de una persona que juzga si dos notas adyacentes son "iguales" o "diferentes" y no sobre la calidad de la música. Esto es algo que el cliente puede realizar en casa, o en casa de un amigo que tiene un piano y puede ver los resultados con ellos. Se les pregunta en qué parte del piano comienza la dificultad y, por lo general, una repuesta sobre cuántas teclas blancas de la parte superior (o por encima del Do central del piano), tiene dificultad para reconocer el tono.
Pídale a la persona con problemas de audición (sin audífonos) que se siente en el teclado y comience en algún lugar de la mitad derecha (más de 250 Hz) tocando cada nota adyacente hacia arriba (tecla blanca, tecla blanca, tecla negra, tecla blanca ...). Deben juzgar si dos notas adyacentes (semitonos) son iguales o diferentes en tono. Incluso para las personas con pérdida auditiva neurosensorial significativa, la primera octava más o menos será bastante fácil, pero a medida que se alcanza la última octava superior (2000 – 4000 Hz) en el piano o el teclado, esto se convierte en una tarea más difícil. Una vez que encuentran una región donde comienzan a tener dificultades para distinguir el tono, o simplemente no pueden distinguir si hubo un cambio en el tono, entonces esto puede considerarse una región coclear muerta. El resultado se convierte de notas en el teclado del piano a frecuencia en Hz. El "Do" que está una octava por debajo de la nota más alta es 2000 Hz, el “Sol" siguiente está cerca de 3000 Hz, y la nota más aguda "Do" está cerca de 4000 Hz. Este ejercicio de 20 segundos se puede usar para ajustar la reducción de frecuencia para el habla o la reducción de ganancia para la música, dependiendo de los resultados.
¿Cómo se compara esto con la prueba TEN (HL)? En un estudio piloto de 10 personas con problemas de audición, que recibieron un criterio de estar dentro de 1/2 octava, 8 de cada 10 dieron resultados que estaban dentro de 1/2 octava de la prueba TEN (HL) que consume más tiempo. Dada esta versión clínicamente más eficiente de la prueba TEN (HL), las preguntas sobre las regiones muertas cocleares podrían abordarse rápidamente y, a veces, con resultados sorprendentes (Chasin, 2019).
Distorsión-o-gram
Una limitación del método piano/teclado es que solo se proporciona información sobre la frecuencia de la región coclear muerta, pero no el nivel de sonido. Es posible (y probable) que, para niveles de sonido más bajos, una región coclear dañada pueda funcionar de manera bastante adecuada y este puede ser el caso del habla, pero no con los niveles de sonido más altos asociados con la música.
Aunque nunca se publicó, William (Billy) Martin (comunicación personal, 2021) describe otro enfoque que puede proporcionar información tanto sobre la frecuencia como sobre el nivel de sonido. Usando pruebas de campo de sonido, o utilizando auriculares, el nivel de sonido del estímulo se modifica en incrementos de 5 dB desde 0 dB HL hasta que el cliente informa un inicio de "distorsión" o un cambio indefinible, pero un cambio, sin embargo. Esto se puede realizar con tantas o tan pocas regiones de frecuencia como desee y se tenga tiempo. Se puede crear un o-gram de distorsión que es un mapa de frecuencia/nivel sonoro de la distorsión tanto en frecuencia como en nivel sonoro. Esto se puede realizar con o sin comentarios de los clientes sobre el grado de distorsión y puede ser útil para identificar regiones cocleares muertas (a niveles de estímulo más altos) o incluso desencadenantes de tinnitus o hiperacusia en niveles más bajos.
Un estudio comparativo de estos tres métodos para evaluar las regiones cocleares muertas proporcionaría un proyecto interesante: la prueba TEN (HL) puede tomar de 8 a 10 minutos (para dos oídos y cuatro frecuencias de prueba), mientras que el teclado de piano (que solo requiere un juicio de tono "igual / diferente") solo toma 20 segundos y en realidad se puede usar antes de que un cliente venga a la clínica. Además, el o-gram de distorsión que proporciona información tanto sobre la frecuencia como sobre el nivel sonoro puede permitir al audiólogo clínico pintar una mejor imagen. Un estudio comparativo de estos tres métodos de evaluación de regiones muertas cocleares sería un proyecto interesante y este trabajo puede ser empleado en el entorno clínico.
Reconocimiento:
Partes de este blog se basaron en el libro Music and Hearing Aids de Marshall Chasin (2022, en prensa). Grupo Editorial Plural.
Referencias:
Baer, T., Moore, B.C.J., & Kluk, K. (2002). Effects of low pass filtering on the intelligibility of speech in noise for people with and without dead regions at high frequencies. Journal of the Acoustical Society of America, 112(3), 1133-44. doi:10.1121/1.1498853
Chasin M. (2019). Testing for cochlear dead regions using a piano. Hearing Review, 26(9), 12.
Davis, H., et al. (1950). Temporary deafness following exposure to loud tones and noise. Acta Otolaryngologica, 88(suppl.), 1-57.
Moore B.C.J. (2004). Dead regions in the cochlea: conceptual foundations, diagnosis, and clinical applications. Ear and Hearing, 25(2), 98-116. doi: 10.1097/01.aud.0000120359.49711.d7.
Moore, B.C.J., & Tan, C-T. (2003). Perceived naturalness of spectrally distorted speech and music. Journal of the Acoustical Society of America, 114(1), 408-419. doi: 10.1121/1.1577552
Moore, B.C.J., Glasberg, B.R., & Stone, M.A. (2004). New version of the TEN test with calibrations in dB HL. Ear and Hearing, 25(5), 478-487. doi: 10.1097/01.aud.0000145992.31135.89.
Ricketts, T.A., Dittberner, A.B., and Johnson, E.E. (2008). High frequency amplification and sound quality in listeners with normal through moderate hearing loss. Journal of Speech-Language-Hearing Research, 51(1), 160–172. doi: 10.1044/1092-4388(2008/012).